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保险与事故
车险:人身损害赔偿医疗费篇
发表时间:2013-1-25 14:15:49 阅读次数:

交强险的赔偿项目,是以《民法通则》作为原则,以最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称最高院人身损害解释)作为具体审理的尺度,在一起交通事故中人身损害赔偿通常包含医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔
  交强险的赔偿项目,是以《民法通则》作为原则,以最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称最高院人身损害解释)作为具体审理的尺度,在一起交通事故中人身损害赔偿通常包含医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、伤残赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神抚慰金等,上述费用根据交通事故的具体情况,视其是否在事故中产生,由交通事故受害人向作为责任方的司机及保险公司主张。以下介绍交通事故保险赔偿的赔偿标准、举证及法院判决认定的通常尺度。

  赔偿标准

  根据最高院人身损害解释第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病例及诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”

  当事人主张医疗费,一般是在治疗已经结束后进行主张,这样便于保险公司及责任人一次性赔付完毕。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

  但有时也有由于责任司机没有及时支付医疗费用,前期医药费大部分由伤者垫付,导致后期医疗费难以为继,出现受害人为继续支付未结束的治疗费用,而先行主张已经发生的医疗费情况。

  而器官功能恢复训练所要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,可以待实际发生后另行起诉,如果赔偿权利人先行主张的,一般不会得到法院支持。但根据医疗证明或鉴定结确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

  笔者在实际案例中,曾遇到监护人主张先行赔付未成年人需要在成年之后产生的后续治疗费,例如门牙的修补、功能性的整容费用。该主张如想得到法院支持,则需要委托鉴定机关出具鉴定报告,得出鉴定费的必要性及估算出相关数额,法院才可以根据鉴定报告结论判令先行赔付。

  交强险的医疗费赔偿最高额度为1万元,其中包括实际发生的医疗费,还包括必要的后续治疗费、营养费、住院伙食补助费等。而在没有残疾或死亡赔偿金的情况下,医疗费是当事人主张费用中最大的一部分,往往是过万元的数额。在投保车辆只有交强险的情况下,保险公司对超出额度部分的医疗费不承担赔偿责任。

  但大多数情况下,许多车辆是既投保了交强险,又投保了商业险,这样的理赔程序是:交强险赔付满之后,先由责任方超过部分的费用,再由责任方作为投保人向保险公司申请赔付。因为交强险部分的赔付是人身损害赔偿法律关系,商业险部分的赔付是投保人与保险公司的合同关系,虽在同一事故中,但属于不同的法律关系,法院只审理交强险部分。

  举证

  医疗费的举证包括诊断证明、处方、药费单据。存在住院情况的,还应向法院出具住院病历复印件、住院药费明细。

  通常保险公司及责任方对于以下几点提出异议:1)转院:对于不断转院治疗的病人,保险公司会对其转院是否经过初诊医院认可提出异议,对于上级医院转至下级医院的合理性提出异议。2)用药合理性:即使在住院期间,病人用药也存在合理性的问题,例如骨折病人在药费明细中存在治疗糖尿病或者其他疾病的内容,就与本次交通事故的人身损害无关,应予以排除。3)挂号费及其他特别费用:根据国务院《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》,国家基本医疗保险诊疗项目范围不包括:a.服务项目类,如挂号费、会诊费、病例工本费、出诊费、加急或者点名或者自请特别护士等费用。b.非疾病治疗项目,如美容、健美及费功能性整容矫形手术,减肥、增胖、增高项目,健康体检。但如患者医疗费中出现按摩推拿等费用,笔者理解,则应属于非疾病治疗的必须费用。4)用药明细:有的患者为规避在用药中超治疗范围用药的事实,会只提供法院费用单据,而不提供用药明细。在这种情况下,保险公司通常会要求法院责令举证方向法院提供,或者请求法院调查取证,因为通常情况下,在超过交强险赔偿额度后,还存在商业险核赔的问题,如保险公司无法取得上述明细,对核赔是非常不利的。

  机动车一方对三者的

  医药费垫付

  交通事故发生后,有的机动车司机出于帮助第三者的初衷,先期垫付了若干医药费,上述医药费在通常情况下也基本上是可以由保险公司核赔的。但有时出现伤者住院或者接受治疗后,企图通过长期住院或者故意买贵重药品的方法,让司机支付更高费用。最后司机实在是无力支付,第三者才将司机和保险公司起诉至法院。这种情况下,司机的交强险核赔就会出现司机个人利益受损的情况,因司机垫付药费不在原告诉讼请求之内,故法院不予审理,但保险公司必须要对此核定理赔,其中如进口药、自费药、伤情之外的用药、超期住院的费用等,都属于免赔范围,司机垫付药费就有可能出现少报销的情形。因此也提醒机动车司机,对于伤者抢救之外的垫费用药,必须仔细审核,以免出现做好事、花冤钱的结果。

  法院认定通常尺度

  法院对实际产生药费的基本态度是确定其中绝大部分,对有不合理情形的部分法官可以予以排除。对于转院的情形,如确属治疗实际需要,即使没有转院证明,也可以得到法院认可。对于用药的合理性,法院也会确认其中不合理部分并予以排除。有时法院不能确认用药合理性时,当事人可以委托鉴定机关作疾病与治疗因果关系鉴定、用药合理性鉴定,例如有一个案例中,当事人在交通事故中伤及膝部半月板,但在手术前的治疗病历中就有半月板存在退行性病变的记录,也就是说伤者在交通事故之前也存在同样部位的慢性疾病,双方在诉讼中委托鉴定机关做了因果关系鉴定,鉴定机关认为,交通事故与慢性疾病与治疗的因果关系对等,结果一审法院按药费的半数进行了判决。对于用药明细中不合理的药费,一般法院也会予以扣除。

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